lunes, 14 de mayo de 2012
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ENFERMERÍA
Los
diagnósticos de enfermería en el carcinoma basocelular y el escamocelular son
similares, aunque pueden ser necesarias algunas variaciones según el tipo y la
localización del cáncer cutáneo y el método de tratamiento(1).
La
valoración y las intervenciones de enfermería deben centrarse en los métodos de
prevención, detección y tratamiento. La historia de enfermería debe incluir una
valoración cutánea integral, que consiste en la información sobre los factores
de riesgo del paciente y un examen completo de la piel. La enseñanza del
enfermo debe incluir los métodos de prevención y detección precoz.
Las
intervenciones postquirúrgicas incluyen instruir a los pacientes y sus familias
acerca de los cuidados de la herida quirúrgica. Es muy importante mantener el
área limpia y seca, y observar si se desarrollan signos y síntomas de infección.
Los
pacientes y sus familiares deben comprender la importancia de la detección
precoz. Tanto las lesiones nuevas como las recurrentes de los carcinomas
basocelular se tratan con éxito cuando se detectan en su etapa inicial.
También
debe enseñarse a los pacientes el procedimiento y la importancia del autoexamen
frecuente de la piel. Es necesario motivarlos a cumplir con las consultas
médicas para los exámenes de seguimiento. También deben aprender métodos de
prevención, en especial evitar la luz solar directa y usar filtros y ropa
protectora.
PREVENCIÓN
§ Prevención primaria
Además de evitar y eliminar todos los
factores predisponentes y desencadenantes para estos tumores mencionados
anteriormente, son fundamentales los cuidados bajo el sol(8).
Estrategias de fotoeducación:
-
Estar a
la sombra mientras sea posible durante el día.
-
Evitar
la exposición solar directa dos horas antes y dos horas después del mediodía
(cuando su sombra es más corta que su altura). Limitar la exposición solar
total- acumulativa.
-
Usar
ropa protectora, de géneros de color y trama apretada cuando se exponga al sol directo.
-
Usar
sombreros de ala ancha y sombrillas. Valorizar la sombra de árboles, techos,
etc.
-
Aplicar
fotoprotectores tópicos de amplio espectro (UVB Y UVA) correctamente, como complemento
de los hábitos sanos frente al sol (F.P.S. 30 o más).
-
Valorizar
el uso de productos tópicos autobronceantes en reemplazo del bronceado solar.
-
Utilizar
anteojos para el sol.
-
Cuidar
a los niños, especialmente durante la infancia y adolescencia, protegiéndolos durante
sus actividades al aire libre y enseñándoles hábitos sanos frente al sol.
-
Desaconsejar
el uso de las camas solares/lámparas bronceadoras. Enfatizar sus riesgos potenciales.
-
Enseñar
e inculcar el autoexamen con el fin de
reconocer y comunicar al médico con
prontitud los síntomas o cambios en las características de la piel, por
ejemplo:
A:
Asimetría
B:
Bordes irregulares
C:
color (negro, marrón, blanco, azul, rojo)
D:
Diámetro superior a 5mm.
No son
relevantes en la prevención primaria de carcinoma basocelular la dieta, los
suplementos de selenio, betacarotenos o retinol. Los retinoides por vía oral en
dosis bajas (10 mg./día) no previenen la aparición de carcinoma basocelular o queratosis
actínicas. Los retinoides en dosis altas (1-2 mg/kg/día) demostraron ser útiles
en la prevención de estas neoplasias especialmente en pacientes con xeroderma
pigmentoso y con síndrome del carcinoma basocelular nevoide; pero su uso queda
sujeto al criterio costo/beneficio, debido a sus efectos adversos y alto
precio. En trasplantados renales se puede utilizar como quimioprofilaxis 0,3
mg/Kg/día.
§ Prevención secundaria
Es de
vital importancia la detección temprana de las lesiones sospechosas, para un
diagnóstico precoz y tratamiento, para mejorar el pronóstico de la enfermedad.
PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN
La enfermedad metastásica se observa pocas veces en el
carcinoma basocelular, aunque tiende a ser un tumor localmente agresivo.
Si no se trata se disemina a las estructuras vitales cercanas como vasos
sanguíneos, ganglios, túnicas nerviosas, cartílago, huesos y la duramadre.
El
carcinoma basocelular tiene una tasa elevada de curación cuando se detecta en
una etapa inicial y el tratamiento se instaura de inmediato(1). La
remisión es cercana al 100% en las personas con lesiones menores de un 1 cm. La
tasa de supervivencia global a cinco años es casi del 95% cuando se emplean la
intervención quirúrgica la radioterapia.
Por lo general son de crecimiento lento y evolución
crónica. Depende del tipo de carcinoma: alto o bajo riesgo. Los de alto riesgo
presentan mayor porcentaje de recurrencia y peor pronóstico. Están relacionados
no sólo con el sitio anatómico donde se encuentre el tumor, sino también con el
tamaño del mismo, el subtipo histológico, el estado inmunitario del paciente y
el tratamiento previo efectuado(8).
Son en la mayoría de los casos de muy buen pronóstico, ya
que responden favorablemente a tratamientos correctamente indicados y
realizados.
Es
fundamental que los pacientes con este tipo de carcinoma cumplan con el programa
de seguimiento definido por el médico.
Los exámenes deben de realizarse a intervalos
de seis meses durante los primeros dos años y cada año durante los
siguientes cinco para detectar recurrencia de un carcinoma que haya sido
tratado o la aparición de un nuevo tumor primario cuando son lo suficientemente
pequeños para resecarlos sin producir pérdidas cosméticas considerables(8).
Todo paciente que ha padecido un carcinoma basocelular,
independientemente de su fototipo y de los factores desencadenantes, tiene un
20-30 % de posibilidades de hacer un segundo carcinoma basocelular u otro
cáncer cutáneo. Estos pacientes deben tener un control dermatológico semestral
de cuerpo entero, para detectar de manera precoz las formas de inicio que
conllevan a un tratamiento menos agresivo y de escaso costo.
Se aconseja que el examen sea realizado dos veces al año,
asociado esto con la pre y postexposición solar.
El seguimiento de estos pacientes tiene por
objetivo:
-
La detección temprana de recurrencias tumorales (el 80 %
lo hacen dentro de los primeros 5 años).
-
La detección temprana y tratamiento de nuevas lesiones.
-
La educación del paciente: autoexamen y protección solar.
Control de los familiares directos.
TRATAMIENTO
El
tratamiento de los carcinomas basocelulares depende de muchos factores: el
tamaño y la localización de la lesión, la extensión a las estructuras
adyacentes, la existencia de metástasis, el tratamiento previo, los resultados
cosméticos previstos, la edad y el estado del paciente. Existen modalidades
múltiples para el tratamiento del CBC: cirugía, radioterapia, quimioterapia y
bioterapia.
§ Cirugía
La
cirugía se usa para tratar alrededor del 90% de los carcinomas basocelulares,
su objetivo es extirpar el tumor por completo. La mayoría de los procedimientos
requieren anestesia local y un equipo mínimo y pueden realizarse en el entorno
ambulatorio.
Escisión:
Por lo general se realiza con un margen
de 4 mm y es el tratamiento de elección de los tumores grandes o
aquellos con bordes poco definidos en las mejillas, la frente, el tronco y las
piernas. La escisión quirúrgica también
puede indicarse si hay metástasis.
Criocirugía:
Procedimiento que destruye el tejido por congelación. Se aplica nitrógeno
líquido en aerosol mediante sondas especiales. La congelación rápida produce
cristalización intra y extracelular. La destrucción celular se intensifica
mediante la congelación rápida y un ciclo lento de licuefacción. Este método es
útil en el carcinoma basocelular superficial nodular de cualquier tamaño pero
no se recomienda en los tumores invasivos profundos ni en el cuero cabelludo.
La criocirugía se indica en los carcinomas en los párpados porque preserva el
tejido normal y evita la necesidad de cirugía reconstructiva.
Electrodesecación
y curetaje: Este método quirúrgico utiliza el
calor para destruir los tejidos. Después de marcar el área tumoral y aplicar
anestesia, se usa un proceso de reducción en el que raspan 1 o 2 mm del tejido
invadido. Después, de deseca la base del tumor con electricidad. El curetaje de
la base se realiza con una cucharilla larga y delgada para raspar cualquier
extensión del tumor. El procedimiento se repite las veces necesarias hasta
obtener una región tisular, plana y normal. Estas intervenciones son útiles en
los carcinomas nodulares y superficiales pequeños (< 2 cm) o medianos y con
márgenes bien definidos. Los de diámetro a 2 cm, los localizados en zonas de
alto riesgo de recurrencia y todos los carcinomas escamocelulares de alto
riesgo se tratan mejor con otros métodos.
Cirugía
micrográfica de Mohs: Comprende la
resección quirúrgica de una capa tras otra de tumor hasta que todos los
márgenes estén libres de enfermedad en el examen microscópico. Constituye la
mejor verificación histológica de la resección completa y ofrece la máxima
conservación del tejido. Es el procedimiento de elección para los carcinomas
escamocelular invasivos y basocelular primario de diámetro superior a 2 cm, con
bordes irregulares, localizados en áreas faciales con una alta tasa de
recurrencia comprobada, que aparecen en áreas funcionales o afectan a la
apariencia cosmética, como la nariz, los ojos, los párpados, o que son de tipo agresivo
como el carcinoma basocelular morfeaforme.
Cualquiera
que sea el tratamiento quirúrgico utilizado, la tasa de curación del carcinoma
basocelular después del procedimiento es cercana al 95%.
Láser:
El láser de dióxido de carbono ofrece ventajas sobre la cirugía convencional
porque sella los nervios y los vasos sanguíneos pequeños. Crea un campo
quirúrgico casi exento de hemorragia y reduce el dolor postoperatorio.
§ Radioterapia
La
radioterapia es una alternativa viable y eficaz cuando las intervenciones
quirúrgicas están contraindicadas en ancianos o personas débiles o incapaces de
tolerar un procedimiento quirúrgico. La conservación tisular es una de las
ventajas de esta terapia, en especial cuando se tratan lesiones en la nariz,
los párpados o los labios. Los resultados cosméticos son buenos porque se
eliminan las cicatrices quirúrgicas y los injertos cutáneos. Un enfoque
combinado de cirugía y radiación pre y postoperatoria puede indicarse en caso
de tumores extensos. Las desventajas de este método se relacionan con el
programa de administración. La radiación de se fracciona en múltiples sesiones
(por lo general 450 Gy/3 semanas en fracciones diarias de 300 cGy) para reducir
los efectos secundarios. Este programa crea dificultades para los pacientes y
sus familias que deben viajar a grandes distancias para llegar al centro de
tratamiento.
No
se recomienda la radioterapia para los tumores localizados en el tórax, las
extremidades, el dorso de las manos o el cuero cabelludo; tampoco para los que
aparecen en las glándulas sudoríparas y sebáceas, los tumores morfeaformes de
células basales y escamocelulares verrugosos, los que miden más de 8cm, ni los
localizados en el labio superior con crecimiento hacia la fosa nasal.
§ Quimioterapia y bioterapia
El
5-fluoruracilo (5-FU) tópico puede usarse en el síndrome del carcinoma
basocelular nevoide pero se contraindica en el tratamiento de cualquier otro
tipo de carcinoma basocelular. Este fármaco destruye la superficie del
carcinoma sin afectar las células más profundas, lo que continúe la invasión en
la base del tumor.
El cisplatino, la bleomicina, la ciclofosfamida,
el 5-FU y la vinblastinas han sido objeto de estudio; el primero es el más
eficaz y se asocia con la tasa de remisión más prolongada.
La
falta de una terapia sistémica establecida para la enfermedad recurrente, local
o regionalmente avanzada, o metastásica ha dado lugar al empleo de los
modificadores de la respuesta biológica (MRB), en especial el interferón alfa.
El uso sitémico de este último ha producido una tasa de respuesta objetiva de
50% en los estudios clínicos. Una investigación con 172 pacientes que recibieron
inyecciones intralesionables de interferón alfa-2b informó una tasa de curación
de 81% después de un año de seguimiento. Otros agentes, en particular los
retinoides, también han mostrado cierta actividad contra el carcinoma
basocelular; su administración tanto tópica como sitémica ha producido tasas de
respuesta objetiva superiores a 50% en los carcinomas basocelular y
escamocelular.
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