DIAGNÓSTICO

Una historia clínica y examen físico completos son indispensables para realizar un buen diagnóstico. Se debe enfatizar en el interrogatorio sobre algunos factores de riesgo, como exposición ocupacional al sol u otros cancerígenos, posibles causas de inmunosupresión e historia previa de cáncer de piel⁽¹¹⁾.

 

El diagnóstico clínico del cáncer de piel debe confirmarse mediante estudios histológicos. Se realiza una biopsia por sección (desde la parte superior de la lesión hasta la mitad de la dermis) con anestesia local. Se utiliza la biopsia en sacabocados (extracción de una porción circular pequeña de tejido similar al corte de una galleta) si se sospecha que el tumor se encuentra en las capas más profundas de la piel⁽¹⁾. La muestra se examina para determinar el diagnóstico clínico e identificar las características de las distintas clasificaciones.

Debe ser amplia e incluir la base del tumor con el fin de tipificar el carcinoma basocelular y detectar los patrones mixtos⁽¹²⁾. La muestra no debe manipularse con pinzas a fin de no maltratarla, y debe ser depositada en formol amortiguado al 10%. El espécimen debe ser orientado y enviado con una descripción completa de la lesión, un resumen de la historia clínica y un esquema de la lesión, demarcando el sitio de donde fue practicada la biopsia.

En general, el diagnóstico se establece basándose en la conexión epidérmica, la retracción y mucina estromal, las imágenes de apoptosis y las figuras de mitosis⁽⁵⁾.

Los criterios diagnósticos de carcinoma basocelular se basan en⁽⁶⁾: 

-     Características clínicas del tumor y evolución de la lesión.

-   Características dermatoscópicas: criterios negativos de lesión melanocítica y un criterio positivo de carcinoma basocelular.

-     Histopatología: es la regla de oro del diagnóstico de carcinoma basocelular.

La clasificación tumoral basada en el tumor primario, la extensión o no a los ganglios regionales y la presencia o no de metástasis a distancia, se desglosa en las siguientes tablas:

Los cinco signos de advertencia del carcinoma basocelular son⁽³⁾:

1. Una lesión o úlcera abierta que sangra, supura, o forma una costra y permanece abierta durante unas semanas, tan sólo para cicatrizarse y luego sangrar de  nuevo. Una lesión persistente que no cicatriza es un signo frecuente de un carcinoma basocelular incipiente.

2. Una mancha rojiza o zona irritada, que aparece frecuentemente en la cara, el pecho, hombros, brazos o piernas. En algunas ocasiones esta mancha forma una costra. También puede causar picazón y otras veces no produce ningún tipo de molestia.

3. Protuberancia brillante, o nódulo, perlado o translúcido, generalmente de color rosa, rojo o blanco. Esta protuberancia también puede ser de color tostada, negra o marrón, especialmente en personas de cabello oscuro, y puede confundirse con un lunar.

4. Bulto rosado con un borde redondeado, ligeramente elevado, y una hendidura con costra pequeña en el centro. A medida que esta lesión crece lentamente, puede aparecer pequeños vasos sanguíneos en su superficie.

5. Aparece cicatriz de color blanco, amarillo o ceroso, que por lo general tiene bordes indefinidos; la piel se ve brillante y tirante. Este signo de advertencia puede indicar la presencia de un carcinoma basocelular invasivo que es más grande de lo que parece en la superficie.

Una vez establecido el diagnóstico, la clasificación y la gradación histopatológica, se recomiendan las modalidades específicas de tratamiento.

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores predisponentes para padecer carcinoma basocelular, se encuentra⁽⁹⁾:

1.    La raza blanca. El 90 % de los pacientes afectados son de raza blanca; sobre todo aquellos individuos con poca capacidad para broncearse.

2.    La exposición solar excesiva y en forma crónica; por ejemplo, deportistas, pescadores, granjeros, obreros de construcción, etc.

3.    El sexo masculino es más propenso a padecer de carcinoma basocelular.

4.    La exposición crónica a radiaciones ionizantes, los rayos X, radio y sustancias radiactivas naturales o artificiales; como es el caso de los trabajadores que manipulan sustancias radiactivas, físicos, dentistas, técnicos radió­logos, entre otros.

5.    La radioterapia para acné, se ha relacionado con la aparición de cáncer de piel 20 a 30 años después del tratamiento.

6.    Áreas de piel expuestas al arsénico inorgánico.

7.    Patologías genéticas, como el Xeroderma Pigmentoso, el Síndrome Basocelular Nevoide, el Síndrome de Bazex, el Nevus Sebáceo de Jadassohn y el Nevus Organoide.

8.    Lesiones previas como cicatrices por quemaduras, los pólipos fibroepiteliales, las manchas en vino de oporto, léntigos solares y siringomas.

9.    Individuos adultos con lesiones solares desde la infancia como efélides, léntigos actínicos y nevus melanocíti­cos.

10.    Una historia personal o familiar de cáncer de piel, aumenta el riesgo de padecer carcinoma basocelular. Una persona con antecedentes personales de cáncer de piel, tiene el 45% de riesgo de padecer de otro carcinoma basocelular en un período de 5 años, siendo mayor el riesgo en el primer año de postcirugía, que aumenta a 56%.

ÁREAS DE RIESGO

El carcinoma basocelular se caracteriza por tener una fase inicial de crecimiento vertical, seguido de una diseminación superficial; por esta razón, el cáncer de piel ubicado en áreas de fusión embriológica en cara y cuello, tiende a invadir más profundamente y es más difícil de erradicar. Sin embargo, algunos autores cuestionan la importancia de los planos de fusión embriológica con la progresión tumoral, relacionando su alta recurrencia a otros factores de la anatomía de esta región, como la alta densidad de nervios, la proximidad con el pericondrio y periostio y el alto número de glándulas sebáceas.

Discriminando las regiones anatómicas por el riesgo de recidivar los tumores, se han definido tres áreas⁽⁶⁾:

Una zona de “riesgo alto” llamada área H, que abarca las regiones temporales, la pirámide nasal, áreas para­nasales, regiones perioculares, región peribucal y regiones pre y retroauriculares; estas zonas anatómicas poseen múltiples planos de fusión embriológica y de clivaje naturales.

El área de “riesgo medio” llamada también área M, constituida por las regiones genianas y frontal de cara, cuello y cuero cabelludo.

El área de “riesgo bajo” llamada área L, formada por el tronco y las extremidades.

HISTOPATOLOGÍA

Microscópicamente, los carcinomas basocelulares muestran, a pequeño aumento, una estructura formada por nidos de células basalioides, en disposición aleatoria y con agrupamiento de células en la periferia, a modo de empalizada, rodeados por unos espacios claros “de retracción”. Las células tumorales presentan un núcleo hipercromático con citoplasma relativamente pequeño y mal definido. Existen numerosas figuras mitósicas, a veces atípicas, y un número bastante alto de células en apoptosis. En las zonas de alto índice de proliferación, podemos encontrar, al microscopio electrónico, engrosamiento y duplicación de la membrana basal, mientras que donde no se desarrolla ésta, con mucha frecuencia se advierten proyecciones en forma de pseudópodos citoplasmáticos. En la periferia de los nidos neoplásicos, las células tienen morfología cilíndrica, larga y estrecha, con escaso citoplasma y núcleo de tamaño considerable y fuertemente basófilo. Estas células tienen menos desmosomas, lo cual parece ser responsable, en cierta medida, de la retracción que aparece entre los nidos tumorales y el estroma⁽⁵⁾. Además, los espacios claros peritumorales se producen por degeneración vacuolar de las células neoplásicas periféricas. 

El carcinoma basocelular presenta una considerable variabilidad en su morfología, y como consecuencia, se han definido numerosos subtipos histopatológicos.

-     Tipo nodular: es la variante más frecuente, representa el 50-54% de los carcinomas basocelular⁽⁶⁾ y se caracteriza por un adelgazamiento de la epidermis que produce una apariencia nacarada, traslúcida y de color rosáceo brillante sobre la lesión⁽¹⁾. Son tumores asintomáticos, sin embargo, a medi­da que crece la lesión se puede ulcerar, cubriéndose de una costra serohemática de fácil sangrado y su borde puede adquirir un aspecto enrollado⁽⁶⁾.

-     Tipo superficial: representa el 9-11% de los carcinomas basocelular⁽⁶⁾. Tiende a desarrollarse en varias localizaciones, crece periféricamente a través de la superficie cutánea y alcanza entre 10 y 15cm. Con más frecuencia aparece en el tronco como un parche escamoso, eritematoso de bordes bien definidos con nódulos discretos⁽¹⁾.

-     Tipo pigmentado: constituye en 6% de los carcinomas basocelular⁽⁶⁾. Presenta una pigmentación marrón o negra, generalmente moteada. El pigmento se debe a la melanina en la epidermis, dermis y dentro del mismo tumor⁽¹⁾. Con frecuencia aparece en personas de piel más oscuras.

-     Tipo quístico: representan el 4 a 8% de los tumores⁽⁶⁾; son pápulas o placas redondeadas, bien definidas, de color gris azulado y áreas perladas. Su superficie es lisa con algunas telangiectasias. El diagnóstico diferencial suele hacerse con quistes.

-     Tipo morfeaforme o esclerótico: es muy agresivo y constituye el 2% de los carcinomas basocelulares⁽⁶⁾. Se presenta como una placa esclerótica, blanquecina, con telangiectasias y la piel se siente endurecida; no posee bordes enrollados, ni ulceracio­nes.

-     Tipo queratónico: es una variante similar al tipo sólido, pero con diferenciación escamosa y queratinización de los centros de los islotes, sin diferenciación folicular. En caso de aparecer dicha diferenciación, estamos ante un carcinoma basocelular tipo folicular.

-     Tipo adenoide: consiste en bandas finas de células basalioides en un patrón reticular, con abundante mucina estromal.

Otros tipos morfológicos son el fibroepitelioma (de Pinkus), los carcinomas basocelulares con diferenciación neuroendocrina o anexial (con diferenciación sebácea, ecrina, apocrina o matricial), los carcinomas basocelulares pleomórficos, de células claras, en anillo de sello, granulares, adamantinoide, etc.

Para determinar el tipo histológico se requiere la escisión completa del lugar y la verificación mediante análisis microscópico.

La gradación histopatológica de los carcinomas de células basales y escamosas es similar al sistema de gradación de otros tipos de cáncer. 

-          G1 significa células tumorales bien diferenciadas.

-          G2 se refiere a las células moderadamente bien definidas.

-          G3 representa las células poco diferenciadas.

-          G4 las células indiferenciadas.

FISIOPATOLOGÍA

En los carcinomas basocelular se ha determinado que la etiología es multifactorial, donde tanto factores constitucionales como ambientales, pueden jugar un papel fundamental en su desarrollo⁽⁶⁾.

Este se origina a partir de células madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidérmica y folículos pilosebáceos. En su origen intervienen factores extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores del huésped o genéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega un papel etiopatogénico fundamental.

También se consideran factores extrínsecos las radiaciones ionizantes, los agentes químicos (hidrocarburos policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico). Como factores intrínsecos intervienen síndromes genéticos asociados a sensibilidad a ultravioleta así como el xeroderma pigmentosum, el síndrome de Bazex-Dupré- Christol, albinismo y síndrome de Gorlin⁽⁵⁾.

Las formas infiltrantes se relacionan con aumento del número de filamentos de actína y ADN tetraploide, colágenas tipo IV, disminución de la producción de amiloide, aumento de la producción de los glucosaminoglicanos fibroblásticos y aumento de la adherencia de las células tumorales a los fibroblastos. Es posible que la expresión de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacione con el crecimiento tumoral.

Factores genéticos como el síndrome del nevus basocelular, la piel blanca y el cabello de color claro se asocia con este tipo de cáncer. Los antecedentes clínicos de la persona también son importantes. Existe un mayor riesgo en quienes han sufrido quemaduras profundas o se han expuesto a los rayos X⁽¹⁾.

A continuación se describen características de diversos factores etológicos y la forma como favorecen la aparición del carcinoma basocelular:

La radiación ultravioleta, en especial la exposición crónica al sol, parece ser el factor de riesgo más importante, otros son la exposición al alquitrán de hulla, la brea, la creosota, el arsénico y la ingestión crónica de arsenicales inorgánicos, entre otros.

§  Radiaciones ultravioletas

La principal causa del carcinoma cutáneo es la exposición al sol. La radiación ultravioleta en tres longitudes de onda diferentes: UVA, UVB y UVC. Las ondas UVA son más largas y penetran con más profundidad en la dermis que la UVB. Causan cambios en los vasos sanguíneos y envejecimiento prematuro que se relaciona con la carcinogénesis. Por el contrario, las ondas UVB son más cortas y penetran en la epidermis. La piel es la más afectada y las lesiones se manifiestan como quemaduras actínicas y envejecimiento prematuro. La exposición a la radiación UVB se relaciona con el desarrollo del melanoma maligno. Las ondas UVC son las más cortas y las menos peligrosas porque casi nunca llegan a la superficie de la Tierra debido al efecto bloqueador de la capa de ozono⁽¹⁾.

Casi todas las cámaras de bronceado emiten radiación UVA y muchos lugares que ofrecen estos servicios los promocionan afirmando que así se brinda protección contra las quemaduras producidas por los rayos UVB. La penetración más profunda de las ondas UVA dentro de la dermis estimula la producción de melanina pero no hay transferencia de melanocitos a la capa superficial de la piel, la epidermis. Las personas que se broncean de esta forma se exponen a la radiación UVB, que puede lesionar la piel como si se tratara de quemaduras actínicas. El bronceado UVA enmascara el eritema asociado. Debe evitarse la exposición a la radiación UV de las cámaras bronceadoras. Hasta un 23% de la luz proveniente de estos dispositivos se encuentran dentro del rango UVB, pero incluso con ondas UVA puras puede producirse lesiones del ADN, cáncer, lesión vascular y estimulación de los melanocitos.

Aunque se ha demostrado que la radiación UVB se relaciona con la carcinogénesis del melanoma y los tipos de cáncer diferentes a él, no se ha comprobado que la destrucción de la capa de ozono estratosférico se traduzca en una penetración cada vez mayor de radiación UV.

§  Fototipo de piel

A menor fototipo de piel según Fitzpatrick⁽⁷⁾, existe mayor riesgo de padecer de carcinoma basocelular. En la actualidad se estima, que 3 de cada 10 personas de raza blanca, tienen la posibilidad de desarrollar un carcinoma⁽⁸⁾; siendo mayor aún el riesgo, en aquellas personas que tienen poca o ninguna capacidad de broncear­se y con antecedentes de quemaduras solares antes de los 20 años. En los pacientes albinos, los carcinomas basocelular son de tipos histológicos más agresivos.

§  Tratamiento con PUVA (psolarenos más radiaciones UVA)

Un tema controversial, es la relación entre el desarrollo de cánceres de piel no melanoma y la fotoquimioterapia y la fototerapia. En pacientes tratados con PUVA para diversas enfermedades cutáneas como psoriasis, liquen plano, linfoma cutáneo de células T, entre otras, se ha visto una mayor incidencia de carcinoma espinocelular. Esto es debido, al alto efecto mutagénico y carcinogénico acu­mulativo de las radiaciones UVA; sin embargo, en los carcinomas basocelular la conexión con el tratamiento de PUVA, no está clara⁽⁶⁾.

§  Camas bronceadoras

Por considerar el bronceado como sinónimo de salud y bienestar, en países no tropicales, muy utilizadas las camas de bronceado. Existe una relación dosis dependiente entre la exposición en las camas solares, el fotodaño y la aparición de cáncer de piel. Aunque no hay certeza de su relación con el carcinoma basocelular, se estima que el uso de radiaciones UVA (320-340nm), tres veces por semana por 30 minutos, en un periodo de 20 años duplicará el riesgo de cáncer de piel así como el carcinoma basocelular.

§  Radiaciones ionizantes

La exposición ocupacional y la administración de tratamientos de radioterapia prolongados, se han asociado con carcinomas cutáneos no melanomatosos. El incremento del riesgo para carcinoma basocelular, se limita al área expuesta a la radiación. Se estima que 20 a 40 años después de la exposición a radiaciones, puede desarrollarse un carcinoma basocelular.

§  Inmunosupresión

En pacientes inmunosuprimidos por trasplantes de órga­nos, medicamentos o causas virales, el carcinoma basocelular es el segundo tumor maligno cutáneo más frecuente, precedido por el carcinoma espinocelular⁽⁶⁾.

En los pacientes trasplantados renales se reporta un riesgo de carcinoma basocelular, 10 veces mayor que la población general y en los trasplantados cardíacos 2 a 3 veces más frecuente⁽⁸⁾. En pacientes trasplantados en la infancia, se reporta la aparición de carcinomas cutáneos distintos al melanoma, 12 a 15 años posterior al trasplante; cuando presentan un promedio de edad de 26 a 28 años aproximadamente.

Algunas drogas inmunosupresoras, utilizadas en el trata­miento post-trasplante, han sido vinculadas a determinados cánceres cutáneos. Entre estos medicamentos tenemos: la azatioprina que se asocia a un incremento del carcinoma espinocelular, la ciclos­porina al carcinoma basocelular y la prednisolona a ambos carcinomas⁽⁹⁾. 

En los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la frecuencia de carcinoma basocelular es 11,4 veces mayor que la población normal; siendo su ubicación más común el tronco y su presentación clínica e histológica, tipo superficial. En los pacientes trasplantados o que pade­cen enfermedades inmunosupresoras como SIDA, se suele apreciar un comportamiento más agresivo de los tumores tipo carcinoma basocelular. 

§  Hábitos tabáquicos

El cigarrillo aumenta el riesgo de padecer tanto carcinoma espinocelular como carcinoma basocelular. Además de relaciona el tabaquismo a carcinoma basocelular especialmente en aquellos tumores cuyo diámetro es superior a 1cm; la relación se incrementa proporcionalmente al tamaño del tumor, llegando inclusive al 50% de los pacientes con tumores de 5cm o más, que eran fumadores.

Se atribuye el efecto del cigarrillo a una disminución en los niveles de vitamina A en los fumadores, que disminuye la protección de los radicales libres. Otra explicación se atribuye a la disminución de la respuesta inflamatoria a las radiaciones UVB a causa de la nicotina.

§  Factores ocupacionales

La exposición a elementos como el asfalto, alquitrán, parafina cruda, aceites minerales, solventes orgánicos e inorgánicos, arsénico inorgánico, entre otros, parecen aumentar el riesgo a padecer cáncer cutáneo no melanomatoso.

El arsénico tiene un conocido efecto carcinogénico en la piel, sobre todo en aquellas regiones con aguas contaminadas. 

El carácter ocupacional del cáncer cutáneo debe estar dado por la relación unívoca con la exposición a determinado agente carcinógeno en el ambiente laboral, sin otro factor de riesgo capaz de producirlo, y su prevención debe ir dirigida hacia el conocimiento de los agentes carcinógenos presentes en el trabajo y las medidas preventivas que se puedan tomar para evitar la exposición⁽¹⁰⁾.